为进一步指导医疗机构做好手足口病诊疗工作，根据手足口病诊疗进展，国家卫生健康委员会办公厅研究制定了《手足口病诊疗指南(2018 年版)》。
《手足口病诊疗指南(2010 版)》和《肠道病毒 71 型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识》同时废止。小编整理较新手足口病诊疗指南(2018 年版)要点如下。
1. 手足口病临床处置流程图
2. 易感人群及传播途径有哪些?
手足口病(Hand foot and mouth disease，HFMD)是由肠道病毒(Enterovirus，EV)感染引起的一种儿童常见传染病，婴幼儿和儿童普遍易感，以 5 岁以下儿童为主。
患儿和隐性感染者为主要传染源，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。
密切接触是重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染;还可通过呼吸道飞沫传播;饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。
注：主要致病血清型包括柯萨奇病毒(Coxsackievirus，CV)A 组 4～7、9、10、16 型和 B 组 1～3、5 型，埃可病毒(Echovirus)的部分血清型和肠道病毒 71 型(Enterovirus A71，EV-A71)等，其中以 CV-A16 和 EV-A71 为常见，重症及死亡病例多由 EV-A71 所致。
3. 临床表现有哪些?
4. 辅助检查有哪些?
5. 诊断标准是什么?
结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。
6. 需要与哪些疾病鉴别?
(1)其他儿童出疹性疾病
普通病例需与丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别;CV-A6 或 CV-A10 所致大疱性皮疹需与水痘鉴别;口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。
(2)其他病毒所致脑炎或脑膜炎
由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB 病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应当结合流行病学史并尽快留取标本，进行肠道病毒尤其是 EV-A71 的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果作出诊断。
(3)脊髓灰质炎
重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第 2 周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。
(4)肺炎
重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。
7. 如何早期识别重症病例?
重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第 2 期和第 3 期，阻止发展为第 4 期。年龄 3 岁以下、病程 3 天以内和 EV-A71 感染为重症高危因素，下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型：
(1)持续高热：体温大于 39℃，常规退热效果不佳;
(2)神经系统表现：出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等;
(3)呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过 30～40 次/分;
(4)循环功能障碍：心率增快(>160 次/分)、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>2 秒);
(5)外周血白细胞计数升高：外周血白细胞计数 ≥ 15×109/L，除外其他感染因素;
(6)血糖升高: 出现应激性高血糖，血糖>8.3 mmol/L;
(7)血乳酸升高: 出现循环功能障碍时，通常血乳酸 ≥ 2.0 mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。
8. 如何治疗?
(1)一般治疗
普通病例门诊治疗：注意隔离，避免交叉感染;清淡饮食;做好口腔和皮肤护理;积极控制高热;保持患儿安静(惊厥病例需要及时止惊)。
(2)病因治疗
目前尚无特效抗肠道病毒药物(注：研究显示干扰素 α 喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性)。
不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。
(3)液体疗法
重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量;休克病例在应用血管活性药物同时进行液体复苏;有条件者依据中心静脉压(CVP)、动脉血压(ABP)等指导补液。
(4)降颅压
常用甘露醇;严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水(3% 氯化钠);有心功能障碍者，可使用利尿剂。
(5)血管活性药物
第 3 期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。第 4 期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗。
(6)静脉丙种球蛋白
第 2 期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用。
(7)糖皮质激素
有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。
(8)机械通气
指征及模式详见指南。
(9)其他
血液净化、体外生命支持等。
(10)恢复期治疗
康复治疗和护理，促进各脏器功能尤其是神经系统功能的早日恢复。
9. 如何预防?
(1)一般预防措施
保持良好的个人卫生习惯是预防的关键。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。
(2)接种疫苗
EV-A71 型灭活疫苗可用于 6 月龄～5 岁儿童预防 EV-A71 感染所致的手足口病，基础免疫程序为 2 剂次，间隔 1 个月，鼓励在 12 月龄前完成接种。
(3)加强医院感染控制
做好医院感染预防和控制工作，设立专门诊室(台)接诊疑似病例;接诊病例时采取标准预防措施，严格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消毒，选择中效或高效消毒剂如含氯(溴)消毒剂等进行消毒，75% 乙醇和 5% 来苏对肠道病毒无效。
来源： 微信公众号 儿科时间 本文由儿科君整理
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